(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
–	Adresat [w tym miejscu przedsiębiorca powinien wpisać nazwę przedsiębiorcy, pełny adres pocztowy oraz, o ile są dostępne, numer faksu i adres e-mail]
–	Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) umowy dostawy następujących rzeczy(*) umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy(*)/o świadczenie następującej usługi(*)
–	Data zawarcia umowy(*)/odbioru(*)
–	Imię i nazwisko konsumenta(-ów)
–	Adres konsumenta(-ów)
–	Podpis konsumenta(-ów) (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
–	Data
(*) Niepotrzebne skreślić.